中国人的“心”痛

如何让病人接受自己的疼痛是“躯体化”障碍，是宣武医院神经内科大夫闵宝权的难题（王旭华 摄）

药物之外

宣武医院神经内科大夫闵宝权的门诊和我观摩过的其他门诊都不一样。小小的诊室里挤下了近10个人。给病人例行开药的两名助手坐在最远头的电脑桌旁，还有六七个心理咨询师在诊室内外进进出出。闵宝权看病，先让咨询师给病人问诊，从病情开始聊，家庭状况、个人经历都问个遍。而后，咨询师先汇报，闵宝权再面诊病人。这样的门诊，从周五下午1点开始，往往要看到晚上八九点。但这是闵宝权从医20多年，摸索出来的最有效率的办法。

“一个病人如果心脏不舒服，他会去看心内科，胃肠不舒服就去消化科，眼睛总是干涩会去眼科，这些都很明确。但躯体化障碍主要是不确定部位的疼痛比较多。这种情况下，大家就会想到来看神经内科了。”闵宝权告诉我，曾经有一个月，他把在专家门诊看的大约400个病人都做了统计，发现单纯心理问题的占50%左右，28%既有器质性问题，又有心理问题，只有22%的人是单纯器质性问题。考虑到来看专家门诊的病人大多数已经就诊了很多医院，排除了明显的器质性问题，闵宝权又粗略估计了一下普通门诊的情况，在那儿，病人们没有选择，遇上哪个大夫就看哪个。结果是：“到我们神经内科来看病的大概一半人或多或少有心理问题。有些人情绪低落，和抑郁有关；有些人失眠，各种担心，可能和焦虑有关。”过去，闵宝权看门诊，遇到有情绪障碍的患者，也会开些相关的药物，可是他发现，很多时候，病人心里的结不解开，药物治不了根本。2008年，他干脆尝试组建了一个咨询师团队。

闵宝权的尝试建立于一个大背景之下。30年前，医学界发现，传统的生物医学模式让医学的目标局限于“治病”而非“治人”，已经无法解决临床上遇到的许多问题。“生物－心理－社会”三者结合的新的医学模式开始被倡导。临床医学和心理学相结合成为一种发展趋势。闵宝权告诉我，现在不少医疗机构都注意到这个问题，光是今年，到目前为止，他已经受邀到全国各个医院给医生们做了30场培训。

大津秀女是闵宝权心理咨询团队的总督导，为许多慢性疼痛患者做过心理咨询。对于器质性疾病所致的慢性疼痛病患来说，心理咨询治疗是为了减少病患对药物理疗和手术等止痛治疗的依赖性，最终使病患回归到正常的家庭生活和工作中去。她曾接待过一名55岁的男性来访者，他因车祸外伤致使后腰和下肢疼痛11年。了解他的就医经历就会发现，如果他挂的是一号难求的专家门诊，或花高价找海归专家看特需门诊，那么在他接受治疗后，疼痛会有大幅度的减轻，虽然该专家的处方只是基础的治疗，以前也在普通门诊做过。他的儿子告诉大津秀女，一次他故意给爸爸一片药，说是没有副作用的强效镇痛片，服后爸爸就一宿没喊疼，其实那只是一片复合维生素。

心理治疗的第一步是经过评估，使用放松训练的方式，比如呼吸放松和冥想放松，减轻疼痛症状。放松是一种综合的生理反应，医学心理学研究认为，放松可以普遍降低交感神经系统及代谢活性，起到减轻疼痛的效果。

一个月以后，来访者的疼痛得到了控制，可以重新上街买东西了。但是，他并没有因为疼痛的减轻而减少对止痛治疗的依赖。尽管不那么疼了，他仍像症状最严重时一样，每天在家卧床平躺，三餐要在床上支个小桌子吃，一次不落地用理疗仪和贴膏药。他拒绝按照医生的医嘱减药，为此还跟妻儿发火。

在咨询中大津秀女发现，来访者这么做是源于对疼痛症状加重的恐惧，医生曾经说，残存的疼痛还有加重的可能性。于是，心理治疗使用了认知行为疗法，“认知”是调整固有的看问题的不良角度——帮助他看到，过度治疗并不能预防疼痛加重，反而可能起到反作用，关键是要找到科学的预防疼痛加重的方法；“行为”是在生活中减少不良的行为，如长期平躺不下地，同时增加良性行为，如散步和外出人际交往。在来访者、医生、家属和咨询师的共同努力下，这位先生在半年以后重操旧业，恢复了英文翻译的工作。

大津秀女还有一位来访者是年近五旬的女性，患有全身不定部位疼痛已经8年了。她的疼痛来得不同，没有任何损伤，也查不出任何器质性的问题，是典型的躯体化障碍。“无论对何种原因所致的慢性疼痛患者来说，他们的疼痛感受都是真实存在的。”大津秀女说，“从心理学角度来看，所有因为心理的原因所导致的包括慢性疼痛在内的躯体不适，都是有其‘获益机制’的。举例来说，小孩子考试前夕心因性腹痛，通过腹痛的症状，孩子的考试焦虑得以排解，这是症状的原发性获益。而通过腹痛，孩子获得了爸妈的照顾和零食玩具，这是继发性获益。首先，我需要创造一个安全而放松的谈话氛围，鼓励她更多地表达，在收集信息后给予心理评估诊断。”

很多病人的患病都与其早年经历有关。来访者的哥哥在她4岁的时候去河里游泳溺水身亡，从此父母开始对她过度保护，她上初中了都不让其独自烧开水。后来她一路顺风地上了大专，毕业后在机关做文职工作，丈夫是大学同学，性格儒雅。受到童年阴影的影响，她遇事易冲动焦虑，偶有失眠。8年前，儿子以优异的成绩考入美国的重点大学，目前准备读博还未回国。儿子离家后的两个月，她忙着给父母搬新家，一切如常。但家里的事情都忙完了，她却逐渐出现了全身不定部位疼痛，而且越来越严重。

大津秀女分析，任何心因性疾病的发生发展，都有它的内因、外因和持续因，对于这位女士而言，内因与她焦虑敏感的人格特征有关，而人格特征又是与成长经历密不可分的；外因，是儿子出国；症状的持续因，是内在、外在原因目前还都存在的情况下，慢性疼痛的症状对她来说是有原发和继发获益的。最初，这位女士否认家庭关系让她感到焦虑，只是说，每次联系儿子都是自己主动，有时候约三次视频儿子才答应一次。她还感念生病后丈夫照顾得细致入微，谈到这里泪流不止。

大津秀女让她展开联想：“……我看见我老公的大衣，我帮他拿到干洗店，又帮他拿回来，儿子的衣服也是我洗的，我要手洗，洗衣机洗不干净。”大津秀女问：“这是什么时候的事？”“以前都是这样，但现在……”她说，“我看到儿子的卧室空着，我觉得很空虚，以前我忙儿子忙老公，现在儿子不在家，老公也不用我忙什么，他喜欢自己干不用我插手。”“这令你有什么感受？”“我感觉不好，凭什么他们都活得那么好，现在就我不好了。”“你说你生病以后老公照顾得细致入微？”她掷地有声：“是。”“看来，疼痛让你获得了一直奢望的东西。”当核心问题浮出水面，来访者不再唠叨疾病症状了，积极地开始调整家庭关系，安排中晚年生活。

房间里的大象

闵宝权说，高明的内科医生，一定是洞察人性的行家里手。临床经验多了，他有时像是个算命先生，能一下子道破病人疼痛的玄机。来找他看病的慢性疼痛患者有不少是青少年。一个14岁的男孩来就诊，主诉双手掌间断火辣辣地疼，右侧明显些，考试前会明显些。闵宝权检查了手掌的针刺觉，没有异常。他猜测这多半和家庭关系有关：家长惩罚孩子一般打左手，右手要留着写作业。他笑笑问道：“看来左手替右手受过了，经常挨打的应该是左手吧？”话一出口，男孩轻轻点点头，泪水就一下子流出来了。实际上男孩的成绩已经非常好了，是爸爸妈妈望子成龙心切，过于焦虑。孩子心里知道爸妈也是为他好，无力反抗，压力只能通过身体生病来表达。

一名护士，主诉腰疼剧烈，不能平卧，也不能趴下，夜间只能坐着睡觉。她没有其他病史，影像学诊断也没有器质性问题。面诊的时候，闵宝权用手摸了摸她的后背，没有局部红肿硬结，可碰到腰背部的任何一个点，都会增加她痛苦的感受，四肢腱反射却又完全正常。闵宝权心里已有九成把握了，问：“怎么卧都不成，怎么坐都不成，现实中会有谁让你有这种感觉？” 护士面带小孩子般的委屈，一边眼泪哗哗流，一边声音提高八度：“我们护士长！她骂我了，说我大笨蛋！”心理咨询师和她聊了20多分钟，在15分钟左右的时候她就能平卧了。

闵宝权观察，现在生活条件普遍好了，但人和人之间的对比差距更强烈了，有不少病人的痛苦都是源于心理失衡。多年前，他接诊过一个50岁左右的男子，从头到脚没有一处感觉舒服。闵宝权把他妻子请出诊室，开门见山地问：“您身体没病，病在心里。说吧！心里有什么不痛快的事？是工作上的，还是感情上的？”病人一愣，几秒钟之后，一声长叹。原来他和大学同班同宿舍的同学毕业后同时分配到同一个公安局的同一个部门。如今，同学已经是市局的局长，自己还是设备科的科长，只要一上班他就觉得有压力，抬不起头。闵宝权问他：“您怎么可能和他一样？你俩的先天条件一样吗？家庭出身一样吗？成长环境、成长经历一样吗？除了在大学同班同宿舍，你俩的学习成绩一样吗？脾气、性格、为人处世、工作态度一样吗？后来的恋爱经历一样吗？人际关系网络一样吗？这么多的不一样，您怎么可以仅仅因为是同学同事就要求自己必须和人家一样呢？按照老兄您的思路，国家领导人的同学岂止是抑郁啊，都该去自杀了吧？”病人又愣了一下，突然哈哈大笑：“我难受了好几年，吃了好几年药，白吃，没用！大夫，您不用给我开药了，我现在就已经不难受了！”

去年，美国芝加哥退伍军人医学中心（Jesse Brown VA Medical Center）精神医学系行为健康部主管医师张道龙和克劳迪奥·阿尔特曼（Claudio Altman）到北京参加宣武医院组织的“临床医生与心理咨询师国际标准规范化培训”。这两位参与编写美国精神医学学会《精神疾病诊断与统计手册》（第五版）的专家提到，如果一个社会普遍认为有心理疾病就是弱者、疯子，这个社会躯体化障碍的发病率就会很高。问题情绪将通过身体的不适表现出来，因为躯体疾病能够避免社会偏见。在这样的社会里，人们也不知道该如何表达自己的心理感受。在南美，躯体化障碍的发病率10倍于西方社会。中国也存在类似的情况。

这种对心理和情绪问题的回避根深蒂固。英语中有个短语叫“房间里的大象”（elephant in the room），指一些非常显而易见的，可是却一直被忽略和回避的问题。回到闵宝权的诊室，心理问题和情绪障碍就是这头大象。尽管来找他看病的病人很可能已经在数家医院排除了器质性问题，也可能很清楚这位专家的专长是躯体化障碍，但真要让病人和家属们接受，疼痛虽然是真实的，但主要是因为抑郁和焦虑，需要服用精神药物，接受心理咨询，依然不是一件容易的事。像之前那位设备科科长那样能够顿悟的聪明人少之又少。

有一个病人在网络上咨询闵宝权，说自己产后全身疼痛。闵宝权告诉她，她的情况要考虑是躯体化障碍。对方立刻不乐意了：“我是一名精神科护士，我知道自己是什么问题。有些医生，诊断不出病因就说人家是心理问题。”闵宝权不气不急：“有这种可能。”

在门诊，闵宝权有时候会讨个巧。实在说服不了的病人，先给开抗焦虑、抗抑郁的药物，复诊的时候，他们对医生产生了信任，往往更能敞开心扉，接受诊断。跟闵宝权出门诊那天，一名60多岁的男性病人一进诊室就感谢大夫：“吃了您的药，这段时间真的见好。”这位先生浑身多处疼痛，在另一家三甲医院神经内科按照周围神经炎治了整整一年，完全无效。闵宝权后来告诉我，初诊的时候，他判断病人是躯体化障碍，想让心理咨询师寻找病因，然而，病人否认自己有任何烦恼。心理咨询师连催眠的手段都用上了，病人全然拒绝进入情境。

这回，服用抗焦虑药物后，有了疼痛减轻的感受，病人再次见到大夫，一下子就把自己打开了。闵宝权帮他一点点梳理自己的家庭关系。原来，病人和儿子的关系一直很紧张：他年轻的时候工作繁忙，对儿子有很强烈的亏欠心理。儿子结婚多年，没有生育，他心里很急，又不知道该如何与儿子沟通。闵宝权再一细问，去年7月，病人和儿子因为这个问题曾经大吵了一架，就是那次吵架的第二天，他在洗衣服的时候发现手开始疼痛起来。问诊结束的时候，病人又主动倾诉了自己的另一个不愉快：他家里兄弟姐妹四个，为了老母亲的赡养问题，哥哥和弟弟妹妹闹得很不愉快，把派出所都惊动了。他害怕起冲突，于是一个人把开销承担了起来。

“这个病人好在有医从性。”闵宝权感叹。有些病人对药物有些了解，对诊断心里抗拒，让医生很是为难。“他们会说，我这头疼，你凭什么给我开抗焦虑的药？我没问出心理上的具体原因，所以只能解释说：你试一下。于是有病人就说，拿我当小白鼠试验那可不行。”闵宝权坦言，如果是这样，自己没有办法治病。病人更不乐意了：你是专家还没招儿？我找你白看了！遇到这种情况，闵宝权自认水平有限，请病人把号退了。

另一难题是，在诊室里，病人往往是家属陪伴而来的。如果躯体化障碍的成因涉及家庭关系，即使病人本人认可诊断，问题也会变得复杂起来。

我在闵宝权的门诊见到了一个从外地来求诊的男孩。男孩马上上高二，主诉长期剧烈头疼，严重的时候会痛到呕吐。闵宝权诊断，男孩并没有器质性问题，而是紧张性头疼，是因为压力过大导致的。

心理咨询师从男孩那里得到的信息证明了这种判断。男孩的父母都是农民，深信知识改变命运，对孩子照顾得无微不至，唯独对学习要求很高。男孩的哥哥已经考上不错的大学，被立为他的榜样。孩子现在就读当地的重点高中重点班。这所学校有两个校区，仅一个年级就有5000人。闵宝权发现，在当地就诊时，医院已经给孩子开出了抗焦虑的药物，他感到，孩子真的要好起来，药不是关键，父母必须给他减压。他建议孩子和父亲当天下午分别接受一次心理咨询。可是，在诊室里同意接受咨询的父亲，出门就反悔了，他告诉心理咨询师，不觉得自己有问题。

等一家人再回到诊室的时候，闵宝权没有给孩子开新药方，让一家人回家再“调整调整”，希望孩子的父亲能够反思自己的教育方式。没想到，孩子没言语，家属们的情绪噌的一下上来了。孩子父亲的愤怒非常朴实：“我们一家人跑了一千公里来找你，你连药都不给开一个！你是什么专家？”最后沟通的结果，是闵宝权给孩子换了药。当然，还是抗焦虑的。“吃了这种药，多久能见效？能不能好？”孩子的父亲再三追问。