按照医保局的改革办法，“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金”。和现在相比，这次改革的最大变化就是，单位缴纳的医保费将全部进入统筹基金，而不是个人账户，这将导致个人医保账户的收入大缩水。

上世纪90年代以来，我国医保建立了统筹和个人账户两个体系，其中个人账户主要用来解决参保人的门诊费用，统筹账户主要由于解决住院费用。由于部分群体的门诊费用较高，个人账户无法覆盖支出，所以看病压力较大；而部分人群看病支出不多，个人账户中有较多积累，所以个人账户就出现了共济能力不足的现象。这次医保局的改革，就是为了通过个人账户的转移提高门诊保障能力，“减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇”。

这次医保局提高门诊保障能力的改革，背后还有一个更重要的原因：为了降低住院率。最近几年，中国的住院率快速提升，给医保体系带来了较大压力，2008年，我国的住院率（年住院人数/年门诊人数）不到9%，到了2019年，住院率已经提升到19%。住院率快速上升的原因和门诊报销比率不高有较大关系。在个人账户负责门诊费用、统筹基金负责住院的模式下，很多病人会尽量选择住院来报销医疗费用，由此带来了住院率的快速上升。所以，如果提高门诊的报销率，或者说，让医保统筹基金来覆盖门诊费用，可能会缓解住院压力。比如北京市，住院率远远低于全国平均水平，部分原因在于，北京市的门诊费用也可以报销，而且报销率在70%以上，很多人不会刻意通过住院来实现报销医疗费的目的。所以，这一次医改提出建立门诊共济保障机制，很大程度上也是希望通过提升门诊待遇，减少住院压力，进而减轻医保支出压力。

由此可以看出，这一次医保改革之所以要动个人账户的奶酪，更深层次的原因还是和医保体系的收支压力有关。最近几年，我国养老金体系时常爆出部分省市收不抵支的情况，养老金面临较大的收支压力，那么医保基金的收支情况怎么样呢？和养老金体系相比，医保基金的压力在短期之内相对较小，但从长期来看也有很大挑战。

我国的医保基金体系呈现出一个非常矛盾的现象，从表面上来看，我国的医保基金一直保有非常高的结存余额，2019年基本医保的累计结存高达2万多亿元，这是一个非常高的水平，以至于有人因此抱怨，为什么我国的医保基金结余这么高，却有大量民众看不起病？

2万多亿元的累计结余到底意味着什么水平呢？以城镇职工医疗保险来看，按照我国《关于城镇职工基本医疗保险基金的管理意见》，除一次性预缴基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6～9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。去年我国城镇职工医疗保险基金支出为1.181737万亿元，年末累计结存2.185029万亿元，以此计算的累计结余水平远远超过了15个月，显然处于结余过多的状态。

不过，我国的医保结存水平看似很高，其实还是挑战重重，高达2万多亿元的医保结余中，有8000多亿元属于个人账户，不能统筹调剂。当年为了解决破产倒闭的国企退休人员的医保问题，中央和地方财政拿出了1300亿元划入医保基金，这两部分不能动用的资金规模就达到1万亿元。另外，我国的医保结存水平虽然总量很高，但是不同地区的结余水平相差很大，部分地区已经出现了收不抵支的情况，结构性压力已经浮现。

更大的挑战在于未来。我国医保基金的支出速度一直保持两位数的高增长，而且增速高于收入。2018年，职工医保基金收入同比增长10.3%，支出增长13.1%；2019年，职工医保基金收入增长9.94%，支出增长10.37%。如果支出增速大于收入的趋势不能逆转，就意味着医保基金出现整体亏空只是时间问题。而且考虑到我国未来老龄化程度快速提高，医保支出的压力还将大幅提升。有统计数据显示，65岁以上老年人的医疗费用支出是年轻人的4倍，随着将来老年人越来越多，我国的医保压力将显著提升。

而从收入的角度来看，我国医保的参保人数已经高达13.5亿人，参保率超过95%，继续提高参保人数的空间已经很小，而且在经济下行时期，为了减轻企业负担，各种社保的缴费只会下降不会提高，这也注定了未来医保体系的收入增长空间有限。我国城乡居民医保在很大程度上依靠财政补贴，随着未来中国经济增速放缓，财政收入的增速也会随之降低，给予医保补贴的压力会越来越大。无论是城镇职工医保还是城乡居民医保，都将面临收入放缓的压力。

所以，如果从中长期来看，我国的医保体系还有较大的收支压力。前几年，财政部长楼继伟曾经发文表示，要研究让退休人员也要缴纳医保费用，出发点就是为了保证整个医保体系的可持续性。现在医保局的改革方案将个人账户资金向统筹账户转移，也是为了缓解医保体系的资金压力。

这一次医保局的改革，将单位缴纳的医保全部划归统筹基金，而不再进入个人账户，这意味着个人账户的收入减半。如果按照具体的缴纳比例来看，大致对应着每年工资基准的2%左右，对个人而言，这也是不容忽视的收入来源。在经济增速放缓的背景下，要保证医疗保障水平继续提升，如何合理划分和平衡财政和个人之间的责任，这将是改革的难点所在。