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2月4日，武汉第七医院急救中心观察室的患者家属（蔡小川 摄）

 

记者/张从志（发自武汉）

重建发热门诊

要不是这场席卷全城的疫情，再过几个月，55岁的陈复娟就可以结束自己30多年的从医生涯，光荣退休。但眼下，她变得比以往任何时候更加忙碌。

2月7日下午本刊找到陈复娟时，她从头到脚裹着防护服，护目镜上挂满了水雾，导致我完全看不清她的脸。我们站立在医院的一块空地上，有默契地拉开了一米左右的距离。在她身后，是今年1月4日重建的发热门诊。那是大门口右手边的一排平房，一端连着门卫室，向外的一侧对着街道，向内一侧望着门诊大楼，隔了有二三十米的距离，中间的空地上稀稀拉拉种了几棵树。

最慌乱的两周过去后，发热门诊终于平静下来。陈复娟说，来就诊的病人数量相比前两天已在下降。但留观室内还有老人躺在床上输液，好奇地往门外张望。隔壁的房间里，几名护士正忙着清洁消毒，第二天这间房要开设采样室，患者在那里做咽拭子采样，然后送去疾控做核酸检测。转到更衣室，墙上挂着一排脱下的防护服——穿过的防护服按要求是不能再使用的，但医院的防护物资紧缺，医护人员舍不得扔掉。

陈复娟是武钢第二职工医院（以下简称“武钢二院”）消化内科的主任，消化内科的前身是传染科。在新型冠状病毒被官方通报后，武钢二院着手重开发热门诊时，老传染科出身的她成为牵头的不二人选。武钢二院是一家三级综合医院，位于武汉市青山区白玉山青化路，地处偏远，附近都是武钢集团留下的老社区，那里生活着数万居民，不少是武钢集团的老职工。正因考虑到这些居民其他疾病的就医需求，市政府后来要将武钢二院整体划为定点医院的计划没有实施，最终只是征用了武钢二院的专科院区。

武钢二院发热门诊的医护人员（蔡小川 摄）

 

这不是陈复娟第一次到发热门诊工作。2003年非典期间，武钢二院和很多医院一样也开设了发热门诊，专门收治发热患者，门诊室和今天一样也在那排平房里。但疫情结束后，发热门诊逐渐人迹罕至，干脆从平房撤到了门诊大楼的一个小房间里，后来也就形同虚设了。这次开始重建发热门诊时，陈复娟的手下只有两个医生和两个护士，老传染科的医生护士在这些年里早已被分流到其他科室，医院不得不把大家重新召回，发热门诊才扩增到了6名医生、十几个护士。但是，患者涌进的规模和速度还是超乎陈复娟的想象。

陈复娟是上世纪80年代湖北医学院（即现在的武汉大学医学部）毕业的，同学遍布武汉各大医院，包括在金银潭医院的和疾控部门的。她告诉我自己蛮早的时候就知道了这个病，“但说实话，当时真是不让我们说”。更准确来说，在1月上旬，她就意识到了，“这种病毒很可能会人传人”。那是李文亮等八名医生在微信群里发出警告后没多久，陈复娟去武汉市普仁医院参加会诊，他们遇到了一个家庭聚集性感染的病例，患者全家都被感染，奇怪的是只有一个人去过华南海鲜市场，其他人都没去过，“所以怎么会不能人传人呢？”“我们当时知道毒性应该没SARS强，只是没想到传染性这么强。”

那时候，武钢二院的发热门诊病人也开始增多。按照最初的诊断标准，陈复娟要先问病人的病史，有无发烧、咳嗽等症状，还要问病人的流行病学史，有无华南海鲜市场的接触史，然后去查血，做CT。“后来发现问（接触史）也没意义了，就不问了，诊断标准后来也改了。”陈复娟的儿子在美国生活，那会儿已经提前买好了回国的机票。1月19日，她劝儿子把票退了。儿子刚开始并不愿意，很不解地问她：“不是说了不会人传人吗？”陈复娟只能含糊其辞道：“还不好说。你大不了浪费点钱，先别回来了。”

这时候，陈复娟在普仁医院的同学告诉她，那边的病人正在猛增。位置相对偏远的武钢二院的爆发期滞后了几天，等市区的医院纷纷爆满后，病人才开始涌到市郊医院。陈复娟记得，封城之后的第二天，大年三十，发热门诊的量才真正爆发。“以前一天几个病人，那天突然来了四五十人，比平时翻了近10倍。有的病人还是因为听说这边人少，从几十公里外的武昌区、江岸区过来的。”

“传播太快了。”在传染科30多年，陈复娟经历的大小疫情并不算少，这一次给她带来的震撼依然难以用言语描述。她回忆说，2003年非典的时候，武汉并非疫区，他们虽然严阵以待，守了一两个月，但只收到一些疑似病例，没有一例最终确诊的。“不像这一回，病人实在太多了，很乱很乱。2003年不在疫区，每天数字报多报少你没有感受，没有体验，现在你是实实在在地看到病人就在跟前死去。”陈复娟向我指了指身后的留观室，声音哽咽地说道，有几位老人就是在那里去世的。留观室只能给患者简单的治疗，连呼吸机都没有，但不少患者，特别是有基础性疾病的老人，被送过来时已经非常危重，需要高流量吸氧。陈复娟到处打电话想把人送出去，但没有地方接收。那是她最崩溃的时刻。

2月8日，武钢二院门口随时准备接诊的医护人员（蔡小川 摄）

 

2月8日，三名医护人员在武钢二院天津医疗队接收的重症病房楼门口（蔡小川 摄）

 

消失的传染科

1989年，陈复娟到武钢二院的第一天就是值夜班。那年正是血吸虫病大流行的时期，江河湖泊纵横的武汉是当时的重灾区之一，医院里楼上楼下住满了血吸虫病人，传染科的人手尤为紧张，新来的陈复娟就被分到了传染科。陈复娟告诉我，那个年代，传染性疾病比较常见，病种也多，除了血吸虫，还有出血热、伤寒、病毒性肝炎、麻疹和水痘等等，传染科的床位一年四季的入住率都很高。

武钢二院的党委副书记严明向我介绍，老传染科是二院建立当初从武钢总院分离过来的，后来与精神科和肿瘤科一起成为医院的三大专科，在院内地位高，受重视。武钢二院后来还在离本院区一公里左右的地方建立了一个专科院区，在那里给传染科专门盖了一栋大楼，可以容纳120张床位。进入新世纪后，老楼被改为养老院，医院又盖了一栋四层的传染科大楼，一层是门诊，上面三层是病房，每层有60张床位，床位增加到180张。新的大楼是按照传染病楼的建筑标准建造设计的，分为污染、相对污染、洁净三区，设置有专门的医护人员和病人通道。陈复娟还记得，传染科当时有自己的免疫室，能做一些简单的检测，科室最多时有七八十个医护人员，很多外地的病人都找过来看病。

综合医院对传染科的重视也与2003年非典有关——那场疫情深刻改变了整个传染病防控体系的建设，其中就包括传染科的建设。当时北京大学人民医院遭受了重创，在不到20天的时间里，全院共93名医护人员被感染，后来整座医院被隔离，成为新中国成立以来第一个被整体隔离的医院。时任院长吕厚山在疫情结束后接受央视采访时，谈到了医护人员感染的问题。他说，非典打中的正是医院的软肋，作为一家大型综合医院，他们一直没有传染科，也没有防治传染病的专业人才，接诊第一批非典病人时，整个医院既没有隔离病房，也没有隔离区。

从那以后，全国三级医院基本建立传染科，后来按照国家规定，传染科回归感染病学本色，纷纷更名为感染性疾病科（感染科）。据统计，非典结束后，北京全市67家综合医院都建立了感染科，在医疗体系中形成一道严密的基层防控系统，综合医院的感染科可以对发烧和疑似的病人进行日常筛查。北京市卫生局还要求每一名医生都要掌握基本常见传染病的诊断和治疗技能，作为职务晋升的硬指标。

1月底，武汉大学中南医院急救中心在运送病人（蔡小川 摄）

 

武钢二院的传染科后来也改名感染科。随着时间的推移，陈复娟当年遇到的那些经典传染病逐渐从医院里退却，血吸虫不见了，伤寒、麻疹、水痘也很少再被提起，剩下的主要是通过消化道传播的病毒性肝炎。而国家疾控体系改变以后，很多传染病人都被疏散到专门的传染病医院。严明介绍说：“普通医院门诊现在可以接诊，但不能收治如肺结核或者其他传染性疾病的病人。如果确定是传染病，我们只能建议转诊到金银潭医院或武汉市肺科医院。”于是，感染科的病人逐渐稀少，医护人员也流散到其他科室。

在武汉市金银潭医院支援的徐斌给我们打过一个比方：“感染科对医院来说更像一根鸡肋，平时不赚钱你就感觉它老是碍眼，但是真遇到这种公共卫生突发事件的时候，你才能发现它的作用。”徐斌是复旦大学附属华山医院（以下简称“华山医院”）感染科副主任，他所在的科室是全国最好的感染科，其主任是在这次疫情中“意外”走红的张文宏医生。徐斌告诉我，在大多数医院，感染科都只是一个很小的科室，“它相对小众，不会给医院赚很多钱，不像心内科、呼吸科那样，病人基数大，特别是呼吸科，每年到冬天的时候都是人满为患”。病人多，意味着创收能力强，在医院被推向市场后，经济因素成为医院管理者不得不考虑的指标。

“所谓感染性疾病范围其实很大，包含了各种不明原因的发热，病人并不算少，不过大家平时是不会去发热门诊的，医院一般也不会开发热门诊。我们科为什么在专业内排名一直第一？最主要是因为在重症的感染、不明原因的发热、耐药导致的感染以及中枢神经系统的感染等等疑难的感染性疾病方面，我们积累了很多的经验。”徐斌说道。作为上海援鄂医疗队的首批队员，45岁的徐斌大年三十吃完年夜饭就连夜到了武汉，第二天进驻金银潭医院。

疫情之初，医护人员大批感染在医院内部引起了恐慌，医护人员一方面要承担超负荷的工作，另一方面又要克服心理恐惧。徐斌对比表示，自己作为一个做传染病的医生，尤其不能害怕感染的问题，“因为自己会特别当心”。陈复娟也发现了，从老传染科出来的医护人员即使身处最一线，被感染的比率也并不高，“我们干了一个多月，只有一个医生拍CT有些小问题，但还不一定是”。院长许平告诉我，武钢二院一共有500多名医护人员，其中已有8人确诊，51人疑似，有的居家或在宾馆隔离，也有在医院的。就在我们采访的时候，一个穿着白大褂的女性来找陈复娟，她是医院财务科的工作人员，手里拿着刚刚出具的CT报告。陈复娟看了看CT报告，把她拉到一边，建议她休两天再来复查。

2019年年初，因为出现建筑整体沉降问题，传染科大楼已被空置，医护人员全部从里面撤出，陈复娟所在的感染科整建制转为消化内科。

2014年1月28日，H7N9禽流感爆发后，多地禁止活鸡销售

 

传染病医院的困境

陆伟带领天津援鄂医疗队进驻武钢医院后，一眼就看中了那栋被废置的专科大楼。尽管大楼年久失修，条件很差，水电网都得重新接通，而且因为找不到物业人员，队员们进去后还要自己打扫卫生，“一边挖战壕，一边作战”，但传染科大楼的建筑结构是按传染病标准设计的，可以进行严格分区，防止医护人员与患者交叉感染，而这正是陆伟最看重的一点。这栋大楼被空置着，他觉得非常可惜。

陆伟是经历过非典的“老兵”。当年天津是北方城市中仅次于北京的非典重灾区，天津武警中心医院又是天津的重灾区，陆伟带队进入支援，最后全身而退。为了防止非典卷土重来，疫情结束后，陆伟就被调去了天津市海河医院，在那里当了六年院长。

陆伟告诉我，海河医院当年有天津的“小汤山”之称，疫情结束后被保留下来，它最初的定位是一所传染病专科医院，但陆伟提出了强烈反对。他认为，“不管什么传染病，最后疫情到来的时候，单一的传染病医院肯定支撑不起来，能够控制疫情的一定是综合医院。”陆伟向我解释说：“比如这次的新冠肺炎，其实就跟得了重感冒差不多，关键是它一旦发展到重症就会引起其他并发症。这些问题恰恰不是传染病医院能解决的，你不光要有呼吸科的专家，还要有心血管的、重症医学的，甚至包括肾脏、肝病的专家。像我现在收的病人里面，有一个需要妇产科的医生，我们没办法就得转走，类似情况搁到海河医院，就不需要转走。”在陆伟的主导下，海河医院走向了综合发展的道路。

2013年12月3日，H7N9禽流感出现后，一名身着防护装备的工作人员在进行消毒

 

和综合医院的传染科一样，非典之后，传染病专科医院的发展也掀起了一阵高潮，很多原本已经没落的传染病医院又得到了大笔财政投入。以北京为例，非典之前正要被合并的两所传染病专科医院——地坛医院（原北京市第一传染病医院）和佑安医院，疫情一结束就终止了合并计划，两家医院要么新建了大楼，要么开设了新院区，呼吸科病房都从之前几十间扩增到后来的七八百间，实力大为增强。

陆伟所在的天津海河医院也在此时盖起了新的负压大楼，楼里的病房、病床，乃至楼道都是负压设计，里面的气压比外面低，空气不往外面流，以防病毒外泄。海河医院是天津市呼吸道传染病的第一定点医院，负责收治像非典、MERS、禽流感等呼吸道传染病的病人。这次新冠肺炎疫情爆发后，天津市的确诊和疑似病例也都被收治到了海河医院。

不过，陆伟当院长时形成的看法是，医院必须要考虑平战结合。他当时要求每年在负压大楼里练两次兵，不仅要看基础设施能否运行，还要考验医护人员的防护意识，对整个流程的熟练度。在平时，这栋楼里也收其他病人，到了疫情爆发时，医院就可以快速整体转为传染病医院，也不用太担心交叉感染。“我平常收治别的病人，一旦到战时，专家们都在，你要哪个科专家，我们这儿都有。重症患者收治入院后，我们就有能力去救治。”

作为传染病防控的最后一道防线，传染病医院扮演了重要角色。武汉历史上曾流行过天花、霍乱、血吸虫病等传染病，正是传染病医院为代表的医疗力量救治了无数患者。不过近十几年以来，传染病的疾病谱已经发生了巨大变化，传统传染病的发病率不断降低，很多科室赖以生存的病毒性肝炎也随着卫生水平的提高、国家计划免疫作用以及新药问世而逐渐在人群当中消失，这不仅给武钢二院这样的传染科造成了影响，也加剧了传染病专科医院的生存困境。因为门诊和住院量小，传染病医院依靠自身经营大多难以为继，医护人员的收入相对其他医院较低，又因为感染风险和社会偏见，许多医学生都不愿意到传染病医院工作。

在疫情爆发前的武汉，甚至很少有人听说过武汉市金银潭医院。这家位于武汉东西湖区三环边上的医院，原名武汉市医疗救治中心，2008年由武汉市传染病医院、武汉市结核病医院、武汉市第二结核病医院合并而来，2016年更名为武汉市金银潭医院。老武汉人都知道，武汉市传染病医院原本在繁华的江汉北路上，但后来不断往远城区搬迁，也不断更名，传染病的痕迹逐渐被抹去。

2003年5月8日，天津市传染病医院的医务人员在等待准备接收的SARS患者

 

哨响之后

“大家都觉得传染病离我们越来越远，这种理解其实是正确的。传统的传染病比如肝炎、疟疾、伤寒、霍乱其实已经没有土壤了，即使出现，也是小的波澜或者以另外的形式。”徐斌说，“但是，这些年也出现了一些新的病毒，比如寨卡病毒、埃博拉病毒。它们是从什么地方来的？其实是人侵犯了自然环境，病毒才被释放出来，导致了人类疾病。我们现在所说的新型冠状病毒，也很有可能跟我们食用野生动物有关系。从这个角度讲，其实你不知道以后会有什么新的病原体出现，这种可能性是随时存在的。”

华山医院感染科前年收治了一个发热患者，是江西一个养猪户。他用水冲猪圈时不小心把水溅到自己脸上，进到了眼睛里，一段时间后开始发烧、头痛，眼睛也红红的，下面的医院一直搞不清楚，就把他转到了华山医院。徐斌告诉我，患者眼睛最后因为严重感染不得不切除了玻璃体，他们找第三方机构给病人做了基因测序，发现他感染的是猪疱疹病毒。“之前我们的认知一直是猪疱疹病毒只能感染猪，不会传染人。但这个病人在和动物接触的过程中，却被猪疱疹病毒感染了，最后甚至向脑内蔓延。从动物到人，病毒实现了跨物种传播，好在当时病毒还不能人传人，但如果下次有了传染性呢？”

感染科的医生对病毒带来的威胁感知尤其深，每年到了冬天，徐斌他们头脑里就会提醒自己，“快流感了！要注意病毒性肺炎！”感染科的医生去参加会诊时，也会格外留意，如果有病毒性肺炎的患者来就诊，医生一般都会要求患者留下一些标本拿回去检测。这时候，科里的负压病房也会提前空出一些床位做准备。

2013年，上海发现首例人类感染甲型流感H7N9病毒病例，其后几年在全国各地出现，因为病发期短、重症率与死亡率高而引起人们的关注。在上海最早一批的病例当中，不少就是华山医院感染科接诊的患者。徐斌记得，有一年的时候，他们科室发现了新一例H7N9，病人先是因为不明原因的发热到感染科就诊，医生采集了他的标本送去实验室检测，发现是H7N9，赶紧把病人收到了负压病房。“当时我们自己先做了检测，但要报到疾控去才能确诊，我们思来想去最后还报了。”结果，科室主任被叫去开会，回来后告诉徐斌，“这次麻烦大了，会上说了，你发现的你就一定要把他治好”。

徐斌告诉我，他们科室其实完全有能力确定一些新的病原体，他们也和第三方商业机构进行合作，可以通过快检的方式做常见病原体的检测，比如流感病人，最快一个小时就可以出结果。不过，这对医院来说是一件吃力不讨好的事情。“一人份的检测，即使进价都要1000块钱。老百姓抱怨看病贵，其实在我们科有很多的检查都是免费做的，但一些特殊病人做的检查费用比住院费还要贵。患者不知道，我们也不能向他收费。我们用自己的钱做出来了，知道是什么病毒，也不能出正式的报告。你如果要报，就必须通知疾控来采样，而且区疾控是确认不了的，还要报市疾控，一些特殊疾病还要报国家疾控，这个流程很复杂。”

在中国传染病防控体系的设计当中，医院被赋予的是“及早发现，及时上报”的监测功能，然而，在现实当中，医院与疾控的衔接并不顺畅。华山医院感染科主任张文宏在接受本刊采访时谈到，目前特殊的传染病必须依靠疾控来做确诊，但疾控中心的确诊又要花很长的时间，在新发传染病的确认上，这很不利于医院对疑似病人的处置。“医院和疾控的职能如果配置不好，会对病人的诊断造成极大的延误，造成病人群体滞留，达不到分流的目的，患者堆积在医院，造成第二轮的传播，这次武汉的爆发也反映了这个问题。这两者的关系是以后需要思考的。”

医院就像一个个哨点，寄生于病人体内的病毒最先抵达的就是这个阵地。当医院对疾控部门吹响哨声后，接下来考验的就是疾控部门的反应速度、专业性和在更高决策系统中的话语权和影响力了。

但在此次疫情中，疾控系统从上到下受到了层层质疑。作为一个流行病学专家，华中科技大学同济医学院公共卫生学院流行病与卫生统计学系主任魏晟最难以理解的是，疫情蔓延这么久，临床诊断病例才推出来。“仗肯定不是这个打法。临床诊断的病例应该很早就拿出来了，从一开始制定一个比较宽泛的临床定义，大量搜寻病人，才能防止病毒进一步传播。”他认为，在此次疫情当中，喊话指挥的往往是临床的、病毒学的专家，公共卫生方面的专家声音却基本没有。这并不是一件正常的事情。

这种失语的背后是近些年疾控系统内持续性的人才流失问题，这不仅削弱了疾控部门的话语权，也制约了其科研水平和行动能力。华中科技大学在全国公共卫生与预防医学的学科排名中常年稳居第一，但魏晟告诉我，近几年来，他带的研究生毕业后几乎没有人选择去最对口的疾控部门，大部分都去了医院，而在更早的时候，疾控部门才是学生就业的主要去向。造成这种变化的主要原因是疾控部门的待遇与医院相比落差越来越大，“在武汉一个硕士毕业，到疾控部门和到医院的待遇相差太大，往往有3～4倍的差距”。

魏晟介绍说，大多数疾控机构被定位为公益一类事业单位，实际上也就是半个行政机关，按照机关的方法来管理，绩效工资实行总量控制，不允许发放津贴，也没有劳务补偿，有的疾控机构甚至连公车也不允许购买，下乡调查只能坐班车过去。福建省疾控中心主任郑奎城在接受媒体时也提到，特别是2017年4月1日取消行政事业收费之后，出现了更大困难。一方面，检测能力逐渐削弱；另一方面，职工福利因没有自筹资金而难以发放，也无法建立激励机制，导致“干多干少一个样”。

魏晟注意到，这几年从国家到地方，各级疾控部门人才流失十分严重，尤其是中间层几乎断档，大部分年富力强的专家都去了企业或者高校。还有专家告诉我，有的地方疾控系统前两年甚至一批辞职走掉了十几人。在2019年的中国医改十年研讨会上，中国疾病预防控制中心流行病学首席专家曾光讲道：“近期国家取消了几乎所有疾控机构收费自留技术服务项目，虽然有利于还原公共卫生的本色，本来是好事。但是不该忽略了因此较大幅度降低疾控系统及人员原本就偏低的收入。而没有保证财政合理的补偿，使公共卫生人在家庭和社会都失去了尊严，队伍安能稳定？”在那次研讨会上，74岁的曾光是应邀出席的唯一一位中国公共卫生专家。